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脑梗死术后综合护理个案

一、病例基本情况

患者王某，男性，65岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清4小时入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片治疗，血压控制不佳。入院时查体：神志清楚，精神差，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示右侧基底节区脑梗死。入院后立即给予溶栓治疗，溶栓后患者症状无明显改善，且出现意识障碍加深，复查头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。遂行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后患者转入神经外科重症监护室（NICU）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）。

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。

神经系统体征：左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。

其他系统体征：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。

（二）心理社会评估

患者家属对患者病情担忧，情绪紧张，对术后护理知识缺乏了解。

三、术后护理问题

意识障碍：与脑梗死术后脑水肿、颅内压增高有关。

体温过高：与术后感染、中枢性高热有关。

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