腰肩盘突出手术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案报告

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月18日

出院日期：2025年10月28日

主诉与现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、无力，疼痛沿臀部放射至小腿外侧，劳累后加重，休息后缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，行保守治疗（针灸、理疗、药物）后症状缓解，但反复发作。1周前患者搬重物后症状突然加重，腰部剧烈疼痛，左下肢麻木、无力明显，行走困难，无法站立，遂来我院就诊。

术前检查

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢肌力4级，右侧肌力5级，左下肢皮肤感觉减退，病理征未引出。

影像学检查：腰椎MRI示L4/L5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

手术情况

患者于2025年10月18日在全麻下行“L4/L5椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症治疗。

二、术后护理措施

（一）术后早期护理（术后0-3天）