护理记录的个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者个案护理

一、病例资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年症状逐渐加重，活动后气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。3天前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴明显气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，精神差，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。胸部CT示：双肺肺气肿改变，双肺散在炎症浸润影。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰频繁，痰液黏稠，呈黄色脓性，不易咳出。呼吸急促，频率28次/分，节律规则，呼吸深度较浅，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征。双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率110次/分，律齐，血