腰椎压缩骨折的护理个案.docVIP

腰椎压缩性骨折患者个案护理报告

一、病例介绍

患者张女士，65岁，因在家中不慎滑倒，臀部着地后出现腰部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走，由家人紧急送至我院急诊科。经腰椎X线片及CT检查，诊断为L1椎体压缩性骨折，压缩程度约为原椎体高度的1/3，未见明显神经损伤症状。患者既往有骨质疏松症病史5年，长期口服钙剂及维生素D，但未规律复查骨密度。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛性质为持续性钝痛，翻身及改变体位时疼痛加剧。

身体状况：患者身高158cm，体重48kg，BMI为19.2，营养状况一般。脊柱生理曲度存在，L1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，双下肢感觉、运动及反射均正常，病理征未引出。

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折导致生活不能自理，担心预后及治疗费用，出现焦虑、恐惧情绪，对康复缺乏信心。家属对患者的病情较为担忧，但能积极配合治疗及护理。

三、护理诊断

疼痛：与腰椎骨折导致局部组织损伤、水肿有关。

躯体活动障碍：与疼痛、骨折后需要卧床休息有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

知识缺乏：缺乏腰椎压缩性骨折的治疗、护理及康复知识。

四、护理目标

患者疼痛