护理检查记录及改进个案.docVIP

高龄股骨颈骨折患者围手术期护理问题识别与改进个案

一、病例基本信息

患者姓名：李**

性别：女

年龄：82岁

入院时间：2025年6月15日

主诉：在家中不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、阿尔茨海默病（轻度）

手术方式：右侧人工股骨头置换术

护理级别：特级护理→一级护理

二、护理检查记录与问题识别

（一）术前护理检查与问题

跌倒风险评估：

患者入院时Morse跌倒评估量表得分为75分（极高危）。

主要风险因素：高龄、视力模糊（未佩戴老花镜）、服用降压药（硝苯地平控释片）导致体位性低血压、地面湿滑（患者家中卫生间无防滑垫）。

护理问题：防跌倒措施执行不到位，患者入院后次日在病房内自行下床如厕时险些跌倒。

血糖管理：

患者空腹血糖波动在8.2-10.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L。

主要问题：患者及家属对糖尿病饮食认知不足，存在“骨折后需大量进补”的错误观念，入院后晚餐私自食用红烧肉、骨头汤等高糖高脂食物。

护理问题：饮食指导缺乏个性化，未充分考虑患者认知障碍导致的依从性差。

疼痛管理：

患者VAS疼痛评分持续在7-8分，夜间因疼痛无法入睡。

主要问题：患者因担心药物成瘾拒绝使用阿片类止痛药，仅接受非甾体抗炎药（布洛芬），镇痛效果不佳。

护理问题：疼痛评估频率不足（每日