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手术后一级护理个案

一、病例资料

患者，男性，68岁，因“反复上腹部疼痛3个月，加重1周”入院。入院诊断为“胃溃疡伴出血”，于2025年12月15日在全麻下行“胃大部切除术”。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识模糊，T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；留置胃管，引出暗红色胃液约100ml；腹腔引流管引出淡血性液体约50ml；尿管引出淡黄色尿液约200ml。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，NRS评分6分，呈持续性钝痛，活动时加重。

营养与代谢：患者禁食水，术前白蛋白35g/L，术后尚未复查。

活动能力：患者术后卧床，四肢活动受限，肌力4级。

（二）心理社会评估

患者因手术创伤及对预后的担忧，表现出焦虑情绪，HAMA评分18分。家属对术后护理知识缺乏，存在紧张和不安。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

体液不足：与禁食水、引流液丢失有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有感染的风险：与手术切口、留置管道有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。

（二）护理目标

患者疼痛缓解，NRS评分≤3分