对心脏最好的护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走100米即感明显气促，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心界向左下扩大，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心电图示心房颤动，ST-T段改变；心脏彩超示左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数35%；BNP（脑钠肽）1500pg/ml；血常规、肝肾功能、电解质基本正常。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心房颤动，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率快，心律不齐，存在心房颤动，心功能较差，活动耐力明显下降。

呼吸系统：双肺底湿啰音提示存在肺淤血，患者有气促症状，呼吸频率增快。

消化系统：肝肋下3cm，可能存在肝淤血，但目前肝功能正常。

泌尿系统：双下肢水肿，提示水钠潴留。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、活动受限，担心疾病预后，存在焦虑情绪。患者退休在家，子女均在外地工作，老伴身体状况一般，家庭支持系