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拔罐治疗知情同意书

一、患者基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁

2.门诊号/住院号：__________联系电话：__________

3.现诊断：________________________

4.拟实施拔罐治疗方式：□留罐□走罐□闪罐□刺络拔罐□药罐□其他__________

5.拟治疗部位：________________________

6.拟治疗频次及疗程：每周______次，共______次，每次治疗时间约______分钟

二、医师告知内容

（一）拔罐治疗的基本原理

1.中医理论基础：拔罐是以罐为工具，通过燃火、抽气等方法产生负压，使罐吸附于体表特定部位（腧穴或病变区域），造成局部皮肤充血或瘀血，以达到疏通经络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒、除湿散结、调整阴阳的作用。其核心是通过刺激体表腧穴及经络气血运行，恢复脏腑功能协调，改善机体阴阳失衡状态，适用于多种疾病的治疗及亚健康状态调理。

2.现代医学机制：①改善局部血液循环：罐内负压可使局部毛细血管通透性增加，红细胞渗出形成局部瘀血，刺激局部神经末梢，反射性调节血管舒缩功能，促进局部血流量增加30%-50%，加速代谢废物（如乳酸、炎性因子）排出；②缓解肌肉痉挛：负压作用可放松紧张的肌肉纤维，减轻局部组织张力，缓解肌肉疲劳及痉挛，有效降低肌肉紧张度1