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门（急）诊病历管理制度

一、目的

为了有利于医疗、科研、观察病情，特制定本制度。

二、范围

适用范围：临床科室

三、定义

门急诊病历是门急诊医疗工作的原始记录，凡门急诊病人不论初诊复诊都应建立门急诊病历。

四、权责

责任科室：医务科

五、参考文献：

1.《医疗机构病历管理规定》

2.《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016版）

六、流程

1.门诊病历应在病人就诊时立即书写。门诊病历病史、体检内容不得少于25个字。门急诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门急诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

2.对门诊病历实行患者保管，医疗保存电子版病历资料，对签有医患沟通及相关病情告知的医疗文书则由科室留存一份，交于患者一份。

3.严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

5.因科研、教学需要