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医院（第一临床医学院）科学研究免知情同意申请表

申请日期：年月日

项目名称：

申请科室

项目负责人

拟研究时间：年月日至年月日

免（签）知情同意申请类别，请勾选：

￡免除（￡全部￡部分）受试者知情同意的申请（请填“一”）

￡免除（￡全部￡部分）受试者签署知情同意书的申请（请填“二”)

选择免除“部分受试者”的请说明免除受试者范围：

符合以下两种情况之一可以申请免除知情同意

拟开展的研究符合以下条件，请勾选：

￡（一）利用以往临床诊疗中获得的医疗记录和生物标本的研究，并且符合以下全部条件：

研究目的是重要的。

研究对受试者的风险不大于最小风险*。

免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不利的影响。

受试者的隐私和个人身份信息得到保护。

若规定需获取知情同意，研究将无法进行(受试者拒绝或不同意参加研究，不是研究无法实施、免除知情同意的证据)。

只要有可能，应在研究后的适当时候向受试者提供适当的有关信息。

￡（二）利用以往研究中获得的医疗记录和生物标本的研究(研究病历/生物标本的二次利用)，并且符合以下全部条件:

1、以往研究已获得受试者的书面同意，允许其它的研究项目使用其病历或标本。(请附上以往研究的伦理审查批件复印件及知情同意书模板。)

2、本次研究符合原知情