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肾性骨病评估量表

一、基本信息采集

（本部分用于建立患者基础档案，为后续评估提供背景支持，需由评估者与患者/家属共同完成）

1.一般信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号：________________联系方式：____________________

主诊医生：__________________首次就诊日期：________年____月____日

2.肾脏疾病相关史

原发病诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□高血压肾损害□多囊肾□其他（需注明）：__________

肾脏替代治疗方式：□血液透析（透析龄：____年____月，每周____次，每次____小时）□腹膜透析（腹透龄：____年____月，每日____袋，总超滤量____ml）□未透析（估算肾小球滤过率eGFR：____ml/min/1.73m2）

既往肾脏手术史：□无□有（需注明：____________________）

3.骨代谢相关治疗史

含钙磷结合剂使用情况：□未使用□使用中（药物名称：__________，剂量：____g/日，疗程：____月）

非含钙磷结合剂使用情况：□未使用□使用中（药物名称：__________，剂量：____g/日，疗程：____月）

活性维生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇）使用情况：□