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儿童口腔治疗知情同意书

本人（患儿法定监护人）已充分知晓患儿患儿姓名：__________，性别：__________，年龄：______岁______月龄，出生证明/身份证号：____________________，联系电话：____________________，居住地址：____________________，于______年______月______日在本医疗机构口腔科经口腔专科检查、影像学检查（检查类型：□根尖片□口腔全景片□CBCT，检查号：__________）明确诊断，主治医师已就患儿病情、治疗方案、风险并发症、预后、费用等全部信息向本人进行了充分告知，本人已完全理解所有内容，现就相关知情同意内容确认如下：

一、本人已明确知晓患儿病情及本次治疗的必要性

1.本次诊断具体为：____________________________________________________（可多选，常见诊断包括：□乳牙浅/中/深龋□年轻恒牙浅/中/深龋□乳牙牙髓炎/根尖周炎□年轻恒牙牙髓炎/根尖周炎□乳牙滞留□恒牙错位萌出/阻生□儿童牙外伤（牙震荡/牙折/牙脱位）□乳牙早失□多生牙□窝沟封闭预防龋病□牙龈炎□错颌畸形正畸治疗□其他：__________）

2.本人已理解儿童口腔疾病的危害及治疗必要性：

（1）龋病：根据2018年发布的第四