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工伤申报委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：__________身份证号/统一社会信用代码：__________联系方式：__________住址/注册地址：__________与受伤职工关系：__________

受托人（乙方）：姓名/名称：__________身份证号/统一社会信用代码：__________执业信息（如适用）：__________联系方式：__________住址/办公地址：__________

甲方因工伤申报事宜，委托乙方代为办理相关手续，双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

乙方代甲方办理以下工伤申报相关事宜：

1.代向人力资源和社会保障局（以下简称“人社局”）提交工伤认定申请；

2.代为收集、整理、补充工伤申报所需材料（包括但不限于劳动合同、医疗诊断证明、事故现场证明、工资流水等）；

3.代为配合人社局或劳动保障监察部门的调查、询问（包括签署调查笔录、提交书面说明等）；

4.代为领取《工伤认定决定书》及相关法律文书；

5.代为协助办理工伤保险待遇申报（包括医疗费用报销、伤残待遇申领等后续手续，具体以甲方书面确认为准）；

6.其他与工伤申报相关的必要事宜（包括对工伤认定申请材料的修改、对不予认定决定申请行政复议或提起行政诉讼等，需甲方另行书面授权）。

###二、委托权限