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纤维桩修复术知情同意书

患者姓名：?______________?性别：?_____?年龄：?_____?病历号/身份证号：?______________

诊断：?____________________________

患牙位置：?____________________________

尊敬的患者：

您好！感谢您对本人的信任。在为您实施纤维桩修复术之前，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，以及医疗执业规范，医生有义务向您详细告知本次治疗的方案、目的、过程、可能存在的风险及替代方案。请您仔细阅读以下内容，在充分理解并自主决定后，签署本同意书。

一、治疗目的与方案简介

治疗目的：?您的患牙因龋坏、外伤或根管治疗后等原因，导致牙体组织缺损严重，剩余牙体组织不足以独立支撑后续的冠部修复体（如牙冠）。通过植入纤维桩，可以增强牙体组织的抗力，为上部修复体提供固位和支持，最大程度地保留患牙，恢复其咀嚼功能和形态。

方案简介：?纤维桩修复术是在完成规范的根管治疗基础上，利用专用工具预备根管，选择匹配的纤维桩，使用树脂粘接剂将纤维桩粘固于根管内，再在其上进行树脂核形成及最终的牙冠修复。

二、治疗过程可能发生的风险与并发症

尽管我们将严格遵守医疗操作规范，尽最大努力保障您的治疗安全和效果，但鉴于医学的复杂性和个体差异性，