心理治疗知情同意书模板.docx

心理治疗知情同意书模板

一、基本信息

来访者姓名：性别：年龄：联系方式：

身份证号：紧急联系人姓名：与来访者关系：紧急联系人电话：

若来访者为未成年人/限制民事行为能力人，监护人姓名：身份证号：联系方式：

治疗机构名称：机构备案资质编号：

治疗师姓名：资质类型：□国家二级心理咨询师□国家三级心理咨询师□中国心理学会注册系统心理师/督导师（注册编号：）□精神科执业医师□临床心理学博士/博士后受训背景：联系方式：

初诊日期：预估初始疗程：

二、心理治疗的性质与工作目标

1.心理治疗是治疗师与来访者在专业设置下，通过稳定的咨访合作关系，协助来访者探索内心冲突、缓解情