小儿流行性腮腺炎病历模版.docx

小儿流行性腮腺炎病历模版

【一般项目】

姓名：性别：□男□女年龄：岁月种族：籍贯：出生地：现住址：联系电话：监护人姓名：与患儿关系：入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分病史陈述者：陈述可靠程度：□完全可靠□基本可靠□不可靠

【流行病学史】

1.接触史：发病前14~28天（流行性腮腺炎潜伏期范围14~25天，平均18天）是否接触过发热伴腮腺肿大/颌下腺肿大的患者：□明确接触□接触史不明确□否认接触，接触地点：；

2.集体单位暴露史：患儿目前就读/入托于，近1个月该单位是否报告流行性腮腺炎聚集性疫情：□是□否，发病前1周是否参加人群聚集性活动（如补习班