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阿米巴病肠阿米巴病例流行病学调查表

填写说明

1.本调查表适用于散发性肠阿米巴病个案、聚集性肠阿米巴病疫情涉及个案的流行病学调查使用，由属地疾控机构工作人员在接到病例报告后24小时内完成现场调查填写，所有调查内容需经核实后如实填报，不得缺项漏项，不确定信息需标注“待核实”，无对应信息需标注“无”。

2.个案编号统一采用14位编码规则：前6位为病例现住址所属县级行政区划代码，中间4位为病例确诊年份，后4位为当年辖区内肠阿米巴病个案流水号，例如31010120240005代表上海市黄浦区2024年报告的第5例肠阿米巴病个案。

3.日期信息统一采用YYYY/MM/DD格式填报，精确到年月日，如无法明确具体日期可填报最可能的日期并标注“疑似”，时间信息精确到小时。

4.职业分类参照《职业分类与代码》（GB/T6565-2015）填报，需细化至二级分类，涉及食品从业人员、托幼机构工作人员、中小学教职工等重点职业人群需标注工作单位及岗位类型。

5.所有实验室检测信息需附检测机构出具的正式报告复印件作为佐证材料，聚集性疫情需额外填报聚集性疫情核心信息附表。

6.调查完成后需由2名及以上调查人员签字确认，调查表及佐证材料需纳入辖区传染病防控档案留存，留存期限不少于3年。

一、个案基本信息

1.姓名：___________

2.性别：□男□女□不明

3.出生日期：___________（YYY