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静脉输液治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号/门诊就诊号：__________临床诊断：__________过敏史：□无□有（请注明：____________________）特殊病史：□无□有（如心功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍、免疫缺陷等，请注明：____________________）妊娠/哺乳状态：□否□妊娠（孕周：__________）□哺乳期

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