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诺如病毒感染性腹泻重点病例流行病学调查表

本调查表适用于诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情中的首发病例、指示病例、重症病例、特殊人群病例（0-6岁婴幼儿、65岁及以上老年人、免疫功能低下者、孕产妇）及可疑传染来源病例的流行病学调查，所有调查工作需由经县级及以上疾控机构培训合格的流行病学调查人员开展，优先采用面对面调查方式，确需远程调查的需同步核实就诊记录、消费记录、活动轨迹等佐证材料，所有调查项需在病例发现后24小时内完成填报，模糊信息需通过至少2种渠道交叉核验确认，无法核实的信息需标注“待核实”并附具体原因说明，所有填报信息严格执行传染病防控隐私保护规定，仅用于疫情防控工作，不得对外泄露。

1基本信息

1.1身份标识信息

1.1.1个人编码：（与采样送检单编码保持一致，匿名调查需填写唯一识别码，关联病例所有流调、检测、管控信息）

1.1.2性别：□男□女

1.1.3年龄：____周岁/____月龄（3岁及以下婴幼儿需精确到月龄，孕产妇需标注孕周：____周，65岁及以上老年人需标注周岁）

1.1.4所属辖区：____省____市____县（市、区）____街道（乡镇）____社区（村）

1.1.5现住址：____（精确到门牌号，集体居住需标注学校班级、单位宿舍号、养老机构居室号、医院病区号等信息）

1.1.6职业分类：□幼托儿童□中小学生□大中专院校学生□教师/