境外旅居史感染病例流行病学调查表.docx

境外旅居史感染病例流行病学调查表

1.基础信息采集

1.1个人身份信息

1.1.1流调编号：_______（由流调组按统一编码规则填写，格式为“入境口岸代码+年份+月份+顺序号”，确保唯一可追溯）

1.1.2姓名：_______（外籍人员需同时填写护照登记原名及规范中文译名）

1.1.3性别：□男□女□其他

1.1.4年龄：_______周岁

1.1.5国籍/地区：_______

1.1.6有效身份证件类型：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□国际旅行健康证□其他_______

1.1.7身份证件号码：_______

1.1.