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诺如病毒儿童聚集性病例流行病学调查表

通用基础登记栏

调查单位：_________

调查开始时间：____年____月____日____时

调查结束时间：____年____月____日____时

调查员姓名：________

疫情唯一编码：（由属地疾控机构统一编制，规则为省码+市码+区县码+年份+4位流水号）

聚集性疫情判定依据：□同一班级/宿舍/楼层24小时内出现2例及以上□同一托育/托管/儿童培训机构3天内出现3例及以上□同一幼儿园/小学1周内出现5例及以上□其他（请注明）：________

备注：聚集性疫情判定严格按照国家疾控局印发的《诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情处置指南（2023年版）》执行，托育机构、幼儿园等低龄儿童密集场所判定阈值可适当下调，同一托班24小时内出现2例及以上诺如病毒感染相关症状病例即可判定为聚集性疫情，第一时间启动流调程序。

聚集性发生场所基本信息

场所类型：□公办托育□民办托育□公办幼儿园□民办幼儿园□小学□校外托管机构□儿童室内游乐场馆□亲子研学营地□儿童医疗机构□亲子餐厅□其他（注明）______

场所地址：__________

场所总人数：教职工____人，3岁以下儿童____人，3-6岁儿童____人，6-12岁儿童____人，合计总人数____人

场所分区情况：托班/教学班总数____个，儿童宿舍数____间，公共活