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医院等级评审质量提升规范

第一章总则

第一条为规范医院等级评审全过程质量管理，建立常态化、科学化、规范化的质量持续改进机制，保障医疗安全、提升服务效能、推动医院高质量发展，依据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《二级医院评审标准（2022年版）》及国家卫生健康委相关政策要求，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类开展等级评审筹备、迎评、持续改进工作的医院，覆盖评审全周期各环节质量管理要求。

第三条医院等级评审质量提升工作坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的基本原则，摒弃“临时突击、材料造假、重形式轻实效”的错误导向，将评审标准要求融入日常医疗管理全流程，实现质量改进的长效性。

第四条等级评审质量提升目标为：核心条款达标率100%，重点条款达标率≥95%，一般条款达标率≥90%，现场评审负面清单事项零发生，患者满意度≥90%，员工满意度≥85%，医疗质量核心指标符合国家同级别医院中位值以上要求。

第二章组织架构与职责分工

第五条成立医院等级评审工作领导小组，由医院党政主要负责人任双组长，分管医疗、行政、后勤的副院长任副组长，各职能部门、临床医技科室负责人为成员。领导小组职责包括：审定评审工作整体方案、资源调配方案、质量改进重大决策，每月召开1次评审工作推进会，协调解决跨部门难点问题，对评审工作进度与质量负总责。

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