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病理科质量管理实施工作规范

第一章总则

本规范依据《医疗机构病理科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕31号）、《病理诊断管理规范（2016年版）》、GB/T22576.1-2018《医学实验室质量和能力的专用要求第1部分：总则》、WS323-2010《病理科建设与管理规范》制定，适用于二级以上综合医院、专科医院病理科，独立设置的病理诊断中心可参照执行。本规范覆盖病理全流程所有操作环节，明确各岗位质量管控标准、操作时限、考核要求，总体目标为常规病理诊断符合率≥98%，冰冻切片诊断符合率≥95%，各类报告按时签发率≥97%，全流程不良事件发生率控制在0.1%以内。所有操作环节必须严格落实本规范要求，不得随意简化流程、降低管控标准。

第二章组织架构与人员配置管理

一、质量管理小组设置

（一）小组组成

病理科必须设立独立的质量管理小组，由科主任担任组长，成员包含技术组组长、诊断组组长、免疫组化专员、分子病理专员、质量安全员、档案管理员，小组总人数不少于5人。质量管理小组每季度组织1次全科室质量分析会议，每次会议时长不少于90分钟，会议内容涵盖上一季度质量指标完成情况、不良事件复盘、临床科室反馈问题梳理、后续整改计划制定，所有会议记录必须完整留存，保存期限不少于30年。质量管理员为全职岗位，不得同时承担超过50%的常规诊断或技术操作工作量，确保有充足时间开展日常质量排