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住院病案首页数据填写质量规范

第一章总则

一、规范适用范围

（一）适用机构

本规范适用于全国各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构，包括二级以上综合医院、专科医院、中医医院、康复医院，以及设有住院床位的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、专科门诊部。所有开展住院医疗活动的机构必须严格按照本规范要求完成住院病案首页的填写、质控、存储和上报工作，无住院床位的基层医疗机构可参照本规范制定门诊病案首页填写规则。

（二）适用场景

本规范覆盖住院病案首页全生命周期管理场景，包括临床医师出院后初填、编码人员分类编码、质控人员终末校验、病案数据上报、医保DRG分组结算、公立医院绩效考核、国家疾病监测、医疗费用统计分析等所有涉及住院病案首页数据使用的环节，任何场景下不得随意修改已经质控完成的病案首页原始数据。

二、基本填写原则

（一）客观性原则

所有病案首页数据项必须直接从住院实际诊疗记录中提取，包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、病理报告、出院小结、费用明细单等原始医疗文书，不得凭空臆造、随意篡改诊疗相关数据，所有填写内容必须与原始医疗文书保持100%一致，不得出现前后逻辑矛盾的表述。

（二）及时性原则

患者出院后24小时内，管床临床医师必须完成住院病案首页所有必填项的初填工作，提交至科室质控岗审核；患者出院后72小时内，科室质控岗完成一级质控并提交至病案管理部门；患者出院后7个工作日内，病案管理