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口腔医疗设备巡查登记表

□基础信息登记区

1.核心基础字段

（1）医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________

（2）巡查批次：□日度开诊前巡查□月度专项巡查□季度校准巡查□年度全维度校验巡查□临时专项巡查

（3）巡查日期：______年______月______日巡查时段：□开诊前□诊疗间隙□闭诊后累计巡查时长：______小时

（4）巡查覆盖区域：□正畸科诊室□种植科诊室□牙体牙髓科诊室□牙周科诊室□儿童口腔科诊室□修复科诊室□口腔颌面外科诊室□消毒供应中心□放射影像科□技工加工室□耗材仓储区□其他：________

（5）巡查人员组成：

设备科工程师（签字）：________资质编号：________

感控科专职专员（签字）：________资质编号：________

临床科室对接负责人（签字）：________岗位：________

（6）设备台账核对：本次应巡查设备总数量________台，实际核查数量________台，未核查设备原因说明：________________________

（7）填写要求：所有基础字段需如实填写不得空缺，临时专项巡查需在“其他”栏注明巡查触发原因（如