紧急心脏电复律知情同意书.docx

紧急心脏电复律知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______住院号：______床号：______

一、病情诊断及紧急电复律的必要性

目前临床诊断：

1.紧急心律失常类型：□持续性室性心动过速（伴意识障碍/血压90/60mmHg）□心室颤动/无脉性室性心动过速□快速心房颤动/心房扑动（心室率150次/分，伴血压下降/呼吸困难/胸痛）□其他：______

2.基础心血管疾病：□冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌梗死/不稳定型心绞痛/缺血性心肌病）□扩张型心肌病/肥厚型心肌病□风湿性心脏病□心力衰竭（NYHAⅢ/Ⅳ级）□高血压性心脏病□先天性心