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临床医师病历书写培训考核方案

为进一步规范全院临床医师病历书写行为，强化医疗质量核心管控，防范因病历缺陷引发的医疗纠纷与执业风险，严格落实国家医疗卫生行业现行法规要求，结合本院日常病历质控实际运行情况，特制定本培训考核方案。本方案覆盖全院所有在岗注册临床医师、规培医师、进修医师及参与临床医疗文书书写的医技岗位人员，所有培训、考核、奖惩条款均为刚性执行标准，无弹性调整空间。

第一章培训总体目标

一、合规性目标

严格对标《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）全部条款要求，实现临床医师培训覆盖率100%，年度考核通过率不低于95%。通过持续培训考核，全院运行病历甲级率稳定达到98%以上，乙级病历占比控制在2%以内，全年杜绝丙级病历出现，因病历书写缺陷导致的医疗纠纷占比同比下降30%，无因病历违规引发的卫生健康行政部门行政处罚事件。

二、能力提升目标

所有参训人员必须熟练掌握各类医疗文书的时限要求：门急诊病历接诊后30分钟内完成全部书写并提交归档，入院记录在患者入院后24小时内由主管医师完成书写，首次病程记录在患者入院后8小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记