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门诊病历质量管理与考核评分标准

本标准依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（国卫医发〔2022〕8号）、WS/T400-2012《电子病历基本数据集》相关要求制定，适用于各级各类开展门诊诊疗服务的公立、民营医疗机构，覆盖普通内科、外科、专科、急诊门诊、简易门诊、互联网门诊所有出诊场景，所有接诊时长≥3分钟的诊疗服务生成的门诊病历全部纳入考核范围。本标准总分设置为100分，考核得分80分及以上为合格，70-79分为待整改，70分以下为严重不合格，所有考核结果直接与出诊医师绩效、职称评审、出诊资质挂钩。

第一章总则

一、适用范围

本标准覆盖所有医疗机构内的出诊医师，包含正式在岗医师、规培医师、进修医师、多点执业医师，所有场景下生成的纸质门诊病历、电子门诊病历、互联网诊疗电子病历全部纳入考核范畴。仅针对已经建立长期随访档案的慢性病患者，单次仅开具续方药物、无额外问诊内容的简易就诊场景，可生成简化门诊病历，简化病历考核权重按标准总分的50%折算。本标准不适用于仅做健康筛查、未开展任何诊疗干预的体检登记记录，也不适用于门诊输液、理疗等无需医师单独接诊的护理操作记录。

二、考核实施主体

医疗机构必须成立专属门诊病历质量管控小组，由医务科负责人担任组长，成员包