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运行病历质控标准与检查记录表

本标准适用于二级及以上各级各类医疗机构的门急诊、住院运行病历实时质控工作，所有在岗医师、护士、医技人员、病历质控专员均需严格遵照执行，所有质控判定依据均符合现行国家卫生健康行政部门发布的《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）相关要求，所有质控操作均不脱离临床实际工作场景，可直接落地执行。

第一章总则

一、质控工作基本要求

运行病历特指患者本次就诊从挂号、办理入院手续开始，到本次就诊结束办理归档手续之前所有处于实时生成、流转、修改状态的病历资料，质控工作需坚持实时巡查、即时反馈、闭环整改的原则，不得等患者出院后统一回溯检查，最大限度降低病历缺陷整改难度，保障病历记录与患者实际诊疗过程完全同步。

（一）质控频次要求

普通住院患者运行病历每3天至少巡查1次，住院时间超过30天的长期住院患者每2天巡查1次，急诊留观患者每1天巡查1次，门急诊运行病历每月全覆盖抽查比例不低于20%，年度抽查覆盖所有临床接诊科室。特殊公共卫生事件期间收治的患者运行病历，每1天巡查1次，确保所有病历记录符合防疫相关要求。

（二）质控人员资质要求

所有专职运行病历质控人员必须持有对应专业的