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重症护理实施指南(试行)

一、适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构重症医学科（ICU）及具备重症监护条件的临床科室，针对预期或已出现器官功能障碍、血流动力学不稳定、需要生命支持治疗的成年危重症患者的护理实施，儿童及孕产妇危重症护理可结合专科特点参考执行。

二、收治标准护理评估要点

（一）入科初始评估

1.一般状况评估：即刻测量体温（核心温度优先，推荐肺动脉/膀胱/食管测温，误差±0.1℃）、心率（误差±1次/分）、有创动脉血压（误差±2mmHg）、脉搏血氧饱和度（SpO?，误差±2%）、呼吸频率（误差±1次/分），10分钟内完成意识（GCS评分）、皮肤黏膜完整性、压疮Braden评分、疼痛CPOT评分评估；30分钟内完成营养风险NRS2002评分、深静脉血栓Caprini评分评估。

2.器官功能专项评估：呼吸系统评估：记录呼吸模式、吸气峰压、平台压、呼气末正压（PEEP）、动脉血氧分压（PaO?）/吸入氧浓度（FiO?）比值（P/F），评估痰液性状、量及气道通畅性；循环系统评估：每15分钟记录1次有创动脉血压、中心静脉压（CVP），心输出量（CO）、每搏变异度（SVV）每小时监测1次，记录外周灌注指数（PI）、皮肤温度；神经系统评估：GCS评分每4小时1次，颅内压（ICP）增高患者每30分钟监测1次ICP和脑灌注压（CPP）；肾脏功能评估：每小时记录尿量，每日监测肌酐、尿素氮