护理文书书写质量控制标准.docx

护理文书书写质量控制标准

一、总则

（一）适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构临床护理人员书写的所有护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录、新生儿护理记录等）、护理评估单、健康教育记录单、护理计划单、护理会诊单、护理不良事件上报单、出院指导单及其他专项护理记录（如疼痛评估记录、压力性损伤评估记录、血糖监测记录、深静脉血栓评估记录等）。

（二）基本原则

1.客观真实原则：护理文书记录内容必须与患者实际病情、护理措施、医疗处置一致，严禁虚构、篡改、主观臆断。所有记录需对应具体执行时间、执行人、执行内容，可追溯率需达到100%。

2.准确