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口腔科门诊医保管理制度

一、总则

（一）为规范口腔科门诊医保服务行为，保障医保基金安全平稳运行，维护参保人员合法医保权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及属地医保部门各项管理规定，结合本机构口腔科门诊实际运营情况，制定本制度。

（二）本制度适用于口腔科门诊所有涉及医保服务的从业人员，包括执业医师、执业助理医师、护士、收费结算人员、药剂人员、医保专管员及行政管理人员，所有人员必须严格执行本制度各项要求。

（三）本制度覆盖口腔科门诊医保服务全流程，包括就诊身份核验、医保目录适配、诊疗项目管理、费用结算管理、信息上传管理、基金风险管理、监督考核管理等全部业务环节。

二、组织机构与岗位职责

（一）设立口腔科门诊医保管理工作小组，由门诊部主要负责人担任组长，医保专管员为专职管理员，业务主任、收费组长、质控组长为成员，明确各岗位权责：

1.组长岗位职责：全面落实医保管理主体责任，审批本机构医保管理细则，保障医保政策落地，统筹协调医保管理各项工作，每季度组织召开医保工作专题会议，研究解决医保管理存在的问题，对医保基金使用安全负主要领导责任。

2.专职医保专管员岗位职责：

（1）负责对接属地医保行政部门、医保经办机构，传达落实最新医保政策，更新完善内部医保管理制度；

（2）每日核对医保上传数据与门诊实际诊疗数据，核对医保结算