口腔科门诊医保稽核制度.docxVIP

口腔科门诊医保稽核制度

一、总则

（一）制度目的

为规范口腔科门诊医疗保险基金使用行为，保障医保基金安全可持续运行，维护参保人员合法医疗保障权益，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求，结合口腔科门诊诊疗项目特点，制定本稽核制度。本制度适用于口腔科定点门诊所有医保服务行为，覆盖全体医护人员、收费结算人员、医保管理人员，所有涉及医保结算的诊疗、耗材、收费全流程均纳入稽核范围。

（二）稽核核心原则

1.合法合规原则：严格执行统筹区医保目录、支付范围、收费标准，所有医保结算项目符合医保政策要求；

2.公开公正原则：稽核标准、稽核流程、稽核结果公开透明，全程接受医保行政部门、参保人员和内部职工监督；

3.预防为主原则：日常稽核与专项稽核结合，事前提醒、事中管控、事后回溯，及时纠正违规行为，防控基金流失风险；

4.权责对应原则：明确各岗位医保稽核责任，对违规行为责任到人，落实问责整改机制。

二、稽核组织与岗位职责

1.稽核领导小组：由口腔科门诊主要负责人担任组长，医保管理专员、医务主任、财务主任、质控主任为成员，主要职责：审定年度稽核计划、审批稽核结果、落实整改问责、对接统筹区医保经办机构稽核检查。组长为医保稽核第一责任人，对本机构医保基金使用合规性负主体责任。

2.日常稽核岗：设置专职医保稽核员1名，要求具备3年以上口腔科临床或收费管理经验