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重症嵌顿疝肠坏死术前护理规范

一、护理评估规范

（一）即刻初始评估（接诊10分钟内完成）

1.生命体征核心评估

即刻监测心率、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、体温五项核心指标，每5分钟记录1次：收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg、心率＞120次/分、呼吸频率＞30次/分或＜8次/分、SpO?＜90%（未吸氧状态）、体温＜36℃或＞38.5℃均提示存在休克或严重感染风险，需立即启动应急流程。对于存在低血压的患者，同步行有创动脉压监测准备，动脉置管前每3分钟复测一次血压。

2.疼痛与疝块专项评估

采用数字疼痛评分量表（NRS）评估疼痛程度，重点评估疼痛部位、性质、持续时间、是否伴随放射痛：嵌顿疝局部疼痛NRS评分≥7分、持续时间＞6小时、疼痛由阵发性绞痛转为持续性胀痛，或伴随腹膜刺激征阳性，均高度提示肠坏死可能。同时评估疝块位置（腹股沟/股疝/切口疝/脐疝等）、大小、质地、活动度、表面皮肤温度与颜色，记录疝块嵌顿起始时间、是否尝试过手法复位及复位效果，严禁自行暴力按压复位。

3.胃肠道症状评估

详细记录呕吐发生时间、频率、呕吐物性状与量：呕吐物为棕褐色或血性液体、伴随停止排气排便时间＞12小时，提示肠管血运障碍。评估腹胀程度，测量腹围，观察是否有胃肠型、蠕动波，听诊肠鸣音，肠鸣音消失或闻及气过水声均为肠梗阻典型表现。

（二）全面系统评估（接诊30分钟内完成