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老年综合评估表（CGA）

适用人群：60岁及以上老年人群，尤其是存在共病、衰弱、功能下降、geriatric综合征风险、多药共用、社会支持不足的老年个体

评估目的：全面识别老年人生理、功能、心理、社会层面的健康问题，制定个体化干预、照护方案，改善生存质量，降低不良健康事件风险

评估实施人员：经CGA培训的医师、护士、康复师、营养师、社工等多学科团队成员

评估注意事项：评估前需获得评估对象或其法定监护人知情同意；评估过程中需保证环境安静、光线充足、无干扰，评估对象处于意识清晰、无急性病痛发作状态；无法自我表述的评估对象需由长期共同居住的主要照护者协助提供信息；所有评估数据需如实记录，异常结果标注风险等级。

一、一般人口学与基线健康信息

1.1基本信息

项目

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备注

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

按身份证实足年龄填写

身份证号

联系电话

本人：紧急联系人：

居住地址

精确到门牌号

居住状况

□独居□与配偶同住□与子女同住□与其他亲属同住□养老机构□其他

医疗费用支付方式

□职工医保□居民医保□公费医疗□商业保险□自费□其他

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离异□分居

职业类型（退休前）

□机关事业单位□企业职工□自由职业□农民□无业□其他

项目

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备注

慢性病史