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老年综合评估表

一、一般基本信息评估

评估项目

评估内容

得分/判定

评估备注

年龄分层

①＜65岁；②65-74岁低龄老年；③75-84岁中龄老年；④≥85岁高龄老年

性别

①男；②女

文化程度

①文盲/半文盲；②小学；③初中；④高中/中专；⑤大专及以上

婚姻状况

①未婚；②在婚；③丧偶；④离异；⑤分居

居住情况

①独居；②仅与配偶同住；③与子女/孙辈同住；④养老院/机构居住；⑤其他

主要照顾者

①无/自我照顾；②配偶；③子女；④孙辈；⑤保姆/护工；⑥机构工作人员；⑦其他

医保类型

①城镇职工医保；②城乡居民医保；③公费医疗；④商业保险；⑤无医保

吸烟史

①从不吸烟；②已戒烟（戒烟年限＞10年）；③已戒烟（戒烟年限≤10年）；④当前吸烟（日均＜10支）；⑤当前吸烟（日均≥10支）

饮酒史

①从不饮酒；②已戒酒（戒酒年限＞5年）；③已戒酒（戒酒年限≤5年）；④当前少量饮酒（日均酒精＜25g）；⑤当前中量饮酒（日均酒精25-50g）；⑥当前大量饮酒（日均酒精＞50g）

过敏史

①无；②药物：；③食物：；④其他：

手术外伤史

①无；②有：手术名称时间；外伤名称时间

慢性病史

①无；②高血压（病程年，控制情况□良好□一般□差）；③糖尿病（病程年，控制情况□良好□一般□差）；④冠心病（病程年，控制情况□良好□一般□差）；⑤脑血管病（病程年，控制情况□良好□一般□差）；⑥慢性阻塞性肺疾病（病