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外伤性脑病（后遗症期）病历模版

【一般情况】

姓名：性别：□男□女年龄：岁职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□

民族：籍贯：现住址：联系电话：

身份证号：医保类型：□职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□

紧急联系人：与患者关系：联系电话：

入院时间：年月日:记录时间：年月日:病史陈述者：可靠程度：□可靠□基本可靠□不

发病节气：（可选）

【主诉】

头部外伤后遗留（如：头痛、认知下降、肢体活动不利、言语不利、癫痫发作）月/年，（如：加重伴行走不稳、头晕发作频繁）__天。

【现病史】

患者年月日因（外伤原因：如车祸撞击头部、高处坠落枕部着地、重物砸击额部、斗殴击打颞部等）致头部受伤，受伤当时情况：□神志清楚□意识障碍（持续约分钟/小时，□有逆行性遗忘□无逆行性遗忘），伴（如：恶心喷射性呕吐、左耳流血、鼻腔流清亮液体、四肢抽搐）。伤后立即就诊于医院，行急诊头颅CT检查提示：（按部位及损伤类型记录：如左侧额颞叶脑挫裂伤、右侧硬膜下血肿量约35ml、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折、颅底骨折伴气颅），当时GCS评分分，予以（处置措施：如急诊行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”、保守治疗予脱水降颅压/止血/营养神经/预防感染等），住院治疗天后病情稳定出院。

出院后患者逐步出现（后遗症表现，按出现时间顺序描述：如1个月后出现间断头部胀痛，劳累后加重，