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椎间孔镜手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________诊断：________________________手术名称：经皮椎间孔镜下（□腰椎间盘突出髓核摘除术□椎管扩大减压术□神经根粘连松解术□黄韧带切除术□椎间孔扩大成形术□其他：__________）拟手术日期：______年____月____日手术医师：__________麻醉方式：局部浸润麻醉（□联合静脉基础麻醉□其他：__________）

医师已向患者本人/法定授权委托人充分履行告知义务，所有告知内容均符合临床诊疗规范、循证医学证据及客观事实，不存在隐瞒、诱导、夸大表述。患者及授权委托人已获得充足时间就相关问题提问，所有疑问均已获得医师的明确解答，双方在完全平等、自愿、信息对称的前提下签署本知情同意书。

一、病情与手术必要性说明

结合患者症状、体征及影像学检查结果，目前诊断明确：患者存在典型的神经根受压表现，包括腰痛伴下肢放射性疼痛/麻木、间歇性跛行，直腿抬高试验阳性、对应神经支配区感觉减退、肌力下降、腱反射减弱或消失，腰椎CT、MRI检查提示目标节段椎间盘突出/脱出/游离、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄、神经根/硬膜囊受压明确。患者此前已接受规范保守治疗至少3个月，包括卧床休息、非甾体类抗炎药治疗、神经营