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椎管内麻醉知情同意书模板

□门诊□住院病案号：__________姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________诊断：______________________________拟行手术/操作名称：______________________________拟实施椎管内麻醉类型：□蛛网膜下腔阻滞（腰麻）□硬膜外间隙阻滞□腰硬联合阻滞□骶管阻滞□椎管内神经阻滞镇痛操作

尊敬的患者及委托授权人：您好，根据您的病情及本次手术/操作的诊疗需求，经麻醉科医师术前评估，我们拟为您实施上述椎管内麻醉操作。为保障您的知情权、选择权，现由具备合法资质的麻醉医师就本次麻醉相关事宜向您做充分告知，请您及委托授权人仔细阅读本告知内容，如有任何疑问可随时向告知医师提出，我们将为您做详细解答。

椎管内麻醉是临床常用的麻醉方式之一，是将局部麻醉药物通过脊椎间隙注入到椎管内的不同腔隙，可逆性阻滞脊神经的传导功能，使其支配的区域产生痛觉丧失、肌肉松弛的效果，从而满足手术、镇痛或其他诊疗操作的需求。相较于全身麻醉，椎管内麻醉可使患者在操作过程中保持意识清醒，无需气管插管，对循环、呼吸的干扰相对可控，术后恢复速度快，部分场景下可同时提供术后长效镇痛支持。本次选择椎管内麻醉的适应症为：__