授权委托书医院病历.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往委托方就诊的XX医院，查阅并复印委托方自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日期间所有的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学资料等全部医疗记录。

2.受托方需根据委托方的具体要求，代为办理以下医疗事务：更新委托方的电子健康档案信息、代为缴纳医院相关费用（如检查费、化验费等）、领取委托方已完成的医疗检查报告等。

二、委托权限与期限

1.受托方所享有的授权为特别授权，仅限于本委托书明确列明的事项，