住院病案调查委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需对本人于____年____月____日至____年____月____日期间，在________医院（以下简称“受托医院”）住院期间形成的全部病案资料进行全面调查。

2.具体调查范围包括但不限于：入院登记表、病历首页、病程记录、检查报告（含影像学报告）、手术记录、护理记录、费用清单、用药记录、出院小结等所有与住院治疗相关的纸质及电子文档资料。

二、委托权限与期限

1.委托权限：受托方在本委托书授权范围内，以委托方名义办理住院病案的全部调查事宜，包括但不限于查阅病案资料、复印病历、咨询医护人员、核对费用明细等。受托方所享权限为特别授权，不得超出本委托书约定范围。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至受托方完成全部病案调查并书面报告委托方之日止。如调查工作需延长，受托方应提前3日通知委托方，经委托方书面同意后方可继续。委托期限最长不超过____个月。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循国家法律法规及医院相关规定，在授权范围内规范调查病案资料，不得泄露委托方隐私信息。

2.受托方须亲自办理调查事宜，未经委托方书面许可，不得将委托事项转委托给相关方。

3.受托方应妥善保管所有复印或取得的病案资料，调查结束后及时返还委托方或按约定方式