住院病案复印委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病住院治疗，需复印本人自入院至今的全部住院病案资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、化验单、影像学报告、手术记录、护理记录、出院小结等所有病历相关文档。

2.复印的病案资料需完整、清晰，并加盖医院相关印章。受托方应确保复印的病案内容真实有效，与原始病案一致。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托方住院病案资料的特别授权，可全程代为办理复印手续，包括填写申请表格、与医院工作人员沟通协调、领取复印文件等。受托方有权要求医院提供必要的协助以完成复印工作。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。预计办理周期为3个工作日，如遇医院系统维护或特殊情况，办理时间可能相应顺延，但受托方应及时通知委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求，亲自前往医院病案室办理复印手续，不得擅自委托他人或转委托。如需医院工作人员签字确认，受托方应代为完成。

2.受托方应妥善保管复印的病案资料，确保文件安全，不得泄露委托方的隐私信息。如需电子版资料，受托方应协助医院完成数据转换并提供给委托方。

3.受托方应定期向委托方汇报办理进度，遇重大阻碍或疑问时，须第一时间与委托方沟通，共同商议解决方案。

四、委托