住院病案调查委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因疾病需住院治疗，委托受托方前往医院调取并复印委托方完整的住院病案资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、护理记录、医嘱单、出院小结等所有与诊疗过程相关的病历文书。

2.受托方需确保获取的病案资料真实、完整、清晰，能够全面反映委托方的住院诊疗情况，以备后续医疗纠纷处理、保险理赔或其他法定用途使用。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：限于代为调取、复印委托方在指定医院的住院病案资料，不得以委托方名义进行任何超出病案调查范围的医疗决策或与医院其他科室进行无关事项的沟通。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至受托方完成所有病案资料调取、复印并交付委托方之日止，预计办理周期不超过三个工作日。若因医院流程延迟导致超期，受托方应及时向委托方报告并采取补救措施，委托方不得因此解除委托。

三、受托方的义务

2.受托方应亲自办理病案资料调取事宜，未经委托方书面同意，不得将委托事项转委托给相关方机构或个人。若因特殊情况确需转委托，必须事先征得委托方明确授权并以书面形式记录。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病案复印可能产生的工本费用，具体金额由受托方先行垫付，后由委托方在资料交付时一次性结算。

五、委托变更与解除