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医院病历质量管理考核评价标准

为进一步落实《医疗质量安全核心制度》《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》及DRG/DIP付费相关管理要求，规范全院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，防范医疗风险，结合本院实际，制定本考核评价标准，适用于全院各临床科室、医技科室、病案管理部门及所有参与病历书写、审核、管理的医务人员，包括规培医师、进修医师、实习医师及多点执业医师。

一、考核基本原则

1.客观公正原则：考核全程公开透明，采用量化评分制，所有考核标准统一、流程统一，避免主观判定偏差。

2.分层管控原则：建立院、科两级质控体系，明确各级质控主体责任，实现运行病历全程管控、归档病历全面复核。

3.奖惩结合原则：考核结果直接与科室绩效、个人评优评先、职称晋升、执业资质挂钩，同时对质量优秀的科室和个人给予正向激励。

4.持续改进原则：以考核为抓手，定期梳理病历质量共性问题，制定针对性改进措施，推动病历质量动态提升。

二、考核组织与职责

1.院级病历质量管理委员会：由分管医疗副院长任主任，医务部、质控科、病案室、医保科、各临床科室主任、医技科室主任为成员，负责制定、修订病历质量考核标准，审定季度、年度考核结果，协调解决病历质量管理中的重大问题，对病历质量争议做出最终判定。

2.医务部（质控科）病历质控中心：配备专职质控人员4名，其中临床专业2名、病案编码专业2名，负责日常病历抽查