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中西医结合病历书写范文

住院号：202403120047

科别：中西医结合科病房

床号：18床

医疗保险类型：职工医保

姓名：张某某

性别：女

年龄：58岁

民族：汉族

籍贯：江苏省南京市

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

住址：南京市玄武区XX路XX小区12栋302室

联系电话：138XXXX7890

联系人：李某某（配偶）

关系：夫妻

联系人电话：139XXXX4567

入院时间：2024年03月12日10:12

记录时间：2024年03月12日12:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复口干多饮12年，伴双下肢麻木刺痛6个月，加重伴头晕乏力1周。

现病史

患者12年前无明显诱因出现口干多饮，每日饮水量约3000ml，伴多食易饥，体重3个月内下降8kg，于当地社区医院查空腹静脉血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍缓释片0.5g口服每日2次”治疗，未规律监测血糖，饮食控制欠佳，偶有漏服药物，血糖波动于空腹7.5-10.0mmol/L、餐后2小时11.0-16.0mmol/L。8年前因血糖控制不佳加用“格列美脲片2mg口服每日1次”，血糖仍未达标，期间间断出现双下肢水肿，自行服用利尿剂后缓解，未系统检查。

6个月前逐渐出现双下肢麻木、刺痛，呈对称性，夜间加重，遇寒尤甚，伴踩棉花感，行走时需搀扶，于