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麻醉药知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁体重：______kg身高：______cmBMI：______kg/㎡

住院号/门诊号：____________________床号：______ASA麻醉风险分级：______拟手术/操作日期：__________

手术/有创操作名称：____________________________________________________________________

拟实施麻醉方式：□全身麻醉（含静脉全麻/吸入全麻/静吸复合全麻）□区域阻滞麻醉（含颈丛/臂丛阻滞）□椎管内麻醉（含蛛网膜下腔阻滞/硬膜外阻滞/腰硬联合麻醉）□超声引导下外周神经阻滞麻醉□基础麻醉+局部浸润麻醉□镇静镇痛麻醉（无痛操作）□其他：________________________

实施麻醉机构：本院麻醉科术前访视医师：__________职称：__________执行麻醉医师：__________职称：__________

二、麻醉医师告知内容

（一）拟实施麻醉方案的必要性与实施流程

为保障本次手术/有创操作顺利实施，消除术中疼痛与不适，保障患者生命安全，满足手术操作需求，麻醉科医师团队已根据患者病情、身体条件、手术方式、现有医疗技术条件完成