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腰痛的门诊病历范文

门诊病历

科别：骨科门诊号：M202405120087就诊日期：2024年05月12日10:15姓名：张XX性别：男年龄：42岁职业：货运公司长途驾驶员籍贯：山东省济南市联系方式：135XXXX8724住址：济南市槐荫区XX小区12号楼3单元101室血压：125/82mmHg心率：76次/分体温：36.5℃身高：176cm体重：82kgBMI：26.6kg/m2

主诉

反复左侧腰部疼痛伴左下肢放射痛3年，加重1周，活动受限。

现病史

患者缘于3年前长时间连续驾驶（单次驾驶时长约8-10小时）后出现左侧腰部酸胀疼痛，疼痛VAS评分4分，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木无力、间歇性跛行，无大小便功能障碍，无低热盗汗，无恶心呕吐，未行系统检查，自行外敷“活血止痛膏药”后症状缓解，此后每因久坐、劳累、受凉后症状反复发作，每年发作3-4次，均经休息、对症处理后缓解。1周前患者连续3天长途驾驶（日均驾驶时长11小时）后上述症状明显加重，左侧腰痛VAS评分7分，疼痛沿左侧臀部向左大腿后外侧、小腿外侧直至左足拇趾放射，伴左小腿外侧麻木，行走约500米即因疼痛、麻木被迫停下休息，休息约5分钟后可继续行走，久坐超过20分钟即可诱发疼痛加重，咳嗽、打喷嚏、用力排便时腰痛及左下肢放射痛明显加重，夜间卧床休息后症状仅轻度缓