药品规格剂量混淆用药错误管控方案.docxVIP

药品规格剂量混淆用药错误管控方案

为防范药品规格剂量混淆导致的用药错误，保障患者用药安全，根据《医疗机构用药错误防范指导原则》《药品不良反应报告和监测管理办法》等规范要求，结合临床用药错误发生规律，制定本管控方案。

一、管控基线与目标

根据中国药学会医院药学专业委员会2021-2023年全国用药错误监测网数据，我国二级以上医疗机构上报的用药错误案例中，因药品规格剂量混淆导致的错误占比达21.3%，其中造成患者永久伤害或死亡的严重不良事件占该类错误的12.7%，远高于其他类型用药错误平均4.2%的严重不良事件占比。从错误发生环节分布看：医师开方环节占34.1%，药师调配审核环节占27.8%，护士给药环节占28.5%，患者自行用药环节占9.6%；从错误涉及药品品类看：心血管系统用药占32.4%，神经系统用药占23.7%，内分泌系统用药占17.9%，急救药品占11.8%，四类高风险品类占比合计达85.8%。临床常见易混淆规格药品包括：苯磺酸氨氯地平（2.5mg、5mg、10mg）、甲钴胺片（0.5mg、1mg）、硝苯地平控释片（30mg、60mg）、盐酸肾上腺素注射液（1mg/1ml、0.1mg/1ml）、浓氯化钠注射液（10%/10ml、0.9%/10ml）、胰岛素制剂（300U/笔芯、400U/瓶）等，此类药品包装相似度高、剂量差异大，错误发生后极易造成严重伤害。

本方案核心管控目标