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眼科医院诊疗服务满意度问卷

填写说明：

本次问卷调查旨在全面、客观收集就诊患者对我院眼科诊疗服务的实际体验与评价，精准梳理服务短板，持续优化诊疗流程、提升医疗服务质量与患者就医获得感。本次调查为完全匿名调查，所有采集数据仅用于服务质量统计分析，不会泄露您任何个人隐私信息，请您根据本次就医的实际感受如实填写。问卷共分为13个部分，涵盖就医全流程各环节，预计填写时间为8-10分钟，感谢您的理解、支持与配合。

一、受访者基本信息（请您根据实际情况勾选对应选项）

1.您的年龄分段：

□18周岁以下□18-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61周岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不愿意透露

3.您本次的就诊类型：

□门诊初诊□门诊复诊□门诊医学验光/视光配镜□住院手术治疗□住院保守治疗□单位/团体眼部体检

4.您本次就医的主要眼病类型：

□屈光不正（近视/远视/散光）□白内障□青光眼□眼底病（糖尿病视网膜病变/黄斑变性/视网膜脱离等）□角膜病/眼表疾病（干眼症/结膜炎等）□斜弱视与小儿眼病□眼眶病/眼肿瘤□眼外伤□其他________（请注明）

5.您本次是第几次到我院就诊：

□第一次□2-3次□4-10次□10次及以上

6.您的居住地：

□本市主城区□本市下辖区县（非主城区）□外省市□境外

7.您选择到我院就诊的主要