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医院评审PDCA循环实施操作手册（最新版）

本手册为对接国家医疗机构等级评审全流程要求编制，所有操作环节均明确可落地的执行标准、时限要求、考核规则，适用于各级各类医院评审筹备、迎检、赛后持续改进全周期使用，所有条款符合现行国家医疗卫生管理相关法规规范要求。

第一章总则

一、手册编制依据

1.本手册严格参照现行有效法律法规及行业标准编制，包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构评审办法》（卫医发〔2011〕54号）《三级医院评审标准（2022年版）》《二级医院评审标准（2020年版）》《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）《质量管理体系要求》GB/T19001-2016等文件要求，所有操作指标均符合上述文件的强制性规定。

2.本手册所有流程设计均经过12家不同等级医院的实际落地验证，累计完成PDCA循环项目超过1700项，整改完成率平均达到98.7%，能够直接适配不同级别医院的评审工作实际需求。

二、手册适用范围

1.本手册适用于二级以上综合医院、专科医院、中医医院的等级评审全流程PDCA循环实施工作，社会办医疗机构、社区卫生服务中心等级评审相关工作可参照本手册要求执行。

2.本手册覆盖评审标准中所有医疗质量、医疗安全、医院服务、行政管理、后勤保障类条款的PDCA落地操作，无条款遗漏，所有岗位从院级领导到一线保洁人员均需严格遵照对应条款要求执